Formularz płatności

Imię i nazwisko uczestnika

Numer telefonu uczestnika

Email uczestnika

Imię i nazwisko osoby płacącej

Kwota transakcji

Płatność będzie realizowana dla spółki:

EMC Instytut Medyczny S.A

ul. Pilczycka 144-148

54-144 Wrocław

NIP: 894-28-14-132

Paragon

Faktura

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celach kontaktowych. Mam świadomość, że mogę w dowolnym momencie cofnąć zgodę.

Akceptuję Regulamin